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お申込者情報
会員番号＊
氏名 　例：日本　太郎
ふりがな 　例：ニホン　タロウ
生年月日 　例：1977/12/31 または s52/12/31
性別 　"男"または"女"をお選びください。
郵便番号 　※7桁でお願いします
都道府県
住所１ 　※市〜番地まで正確にご記入下さい。
住所２ 　※ビル、アパート、部屋番号まで正確にご記入下さい。
自宅電話 　※市外局番からお願いします（携帯の番号でも可です）。
昼間電話 　※携帯など昼間連絡可能な番号をお願いします。
FAX番号 　※市外局番からお願いします(無い場合は空欄で可）。
E-mail
補償対象バイク
プラン
メーカー 　例：ホンダ
車種 　例：VFR400R
登録番号 　例：A足立あ12-20
排気量 cc　例：400
年式 　例：2002
車体番号 　例：NC90901
　
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